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2013年护士资格内科护理:消化性溃疡标准护理计划  
2012-12-02 22:05:17 来源: 作者:91考试网执业护士资格 【 】 浏览:136次 评论:0
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          消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠壶腹部的慢性溃疡。其病因尚未完全明了,可能与幽门螺杆菌感染、非甾体消炎药、胃酸分泌过多、遗传、吸烟、应激和心理等多种因素有关。上腹痛为其主要症状,呈节律性、周期性发作,可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛;常伴有腹胀、厌食、嗳气、返酸等症状;其并发症有出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。治疗以消除病因,控制症状,促进溃疡愈合,预防复发和避免并发症为原则。

          消化性溃疡病人常见的护理问题有:①知识缺乏;②疼痛;③潜在并发症——出血;④活动无耐力;⑤有体液不足的危险;⑥恐惧。

          知识缺乏

          【相关因素】

          新患疾病。

          缺乏指导。

          【主要表现】

          主动询问疾病的有关知识或寻找、借阅有关资料。

          因饮食不当再度出血。

          【护理目标】

          病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导。

          【护理目标】

          指导病人合理饮食:

          平时要定时进食,饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜。

          饮食要规律,少食多餐,不可暴饮暴食,尤其是晚餐不宜过饱。

          避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料。

          劝其戒烟、忌酒。

          对出血量少,又无剧烈呕吐者,可试进少量流质饮食。

          大出血时,应予禁食,禁食24-48h时后,如无继续出血,可改进流质。

          指导病人生活、工作要注意劳逸结合,避免精神过度紧张、工作劳累;保持乐观情绪,避免精神抑郁。

          作大便隐血试验时,嘱病人在化验前2-3d内禁食肉类和其他含血食物,以免影响检查结果。

          【重点评价】

          是事遵循溃疡病饮食原则。

          能否正确留取大便标本。

            

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                疼痛

                【相关因素】

                胃溃疡或十二指肠壶腹部溃疡。

                【主要表现】

                典型表现:

                轻度或中度的剑突下持续性疼痛,可被制酸剂或进食缓解。

                表现为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛。

                疼痛呈节律性:

                胃溃疡:进食——疼痛——缓解。

                十二指肠壶腹部溃疡:疼痛——进食——缓解。

                部分病人仅表现为无规律、较含糊的上腹部隐痛不适,伴腹胀、厌食、嗳气、返酸等。

                体征:剑突下有一固定而局限的压痛点。

                【护理目标】

                病人主诉疼能减轻或缓解。

                【护理措施】

                指导病人生活要有规律,疼剧烈时,则需卧床休息。

                观察疼痛的性质、部位及持续时间,观察疼痛加剧或由剑突下疼痛转为全腹疼痛,应疑为并发出血或急性穿孔,并给予相应处理。

                指导病人正确服药(餐前或餐后)及坚持治疗,胃溃疡疗程为6-8周,十二指肠壶腹部溃疡为8-12周。

                剧烈疼痛时及时报告医生。

                病人疼痛时分散其注意力,如缓慢深呼吸、听音乐、交谈等。

                【重点评价】

                药物治疗及护理措施对疼痛的疗效:疼痛减轻的程度及持续时间是否缩短。

                  

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                      潜在并发症——出血

                      【相关因素】

                      溃疡侵蚀大血管。

                      【主要表现】

                      上腹痛症状加剧。

                      肠鸣音活跃。

                      易发生出血现象。

                      【护理目标】

                      病人无出血现象或及时发现和处理出血征象,表现为生命体征平稳。

                      【护理措施】

                      保证充足睡眠,避免疲劳;气候变化时,防受凉、感冒。

                      指导病人尽量避免服用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。

                      若并发出血,则:

                      指导病人绝对卧床息,呕血时,嘱病人去枕平卧,头偏向一侧。

                      安慰病人,稳定家属情绪,以消除病人及家属的恐惧、焦虑心理。

                      指导病人及家属,不要单独上厕所或外出检查,谨防晕厥。

                      迅速抽血定血型、交叉合血,遵医嘱输液、输血,以补充血容量。

                      密切观察病情变化,按时测血压、脉搏、呼吸及尿量;观察并记录呕血、黑便的次数、颜色、性质、量及出血时间。

                      遵医嘱给予止血药,如洛赛克、立止血、止血敏等。

                      每日口腔护理2次,并帮助病人翻身,按摩受压处,防止口腔感染和褥疮发生。

                      监测血红蛋白、血细胞比容值及大便隐血试验的结果。

                      【重点评价】

                      有无呕血、黑粪现象。

                      出血停止时间,大便次数和性状的改变(如次数减少、大便转黄、成形等)。

                      血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重、血红蛋白值等指标。

                      大便隐血试验。

                        

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                            活动无耐力

                            【相关因素】

                            疼痛。

                            出血。

                            虚弱/疲乏。

                            【主要表现】

                            活动量减少,活动时间缩短。

                            主诉头昏、眼花、四肢无力。

                            日常生活自理能力下降,如入厕或外出检查时易发生厥。

                            【护理目标】

                            病人活动耐力逐渐增加,表现为活动量增加,活动时间延长。

                            日常生活,如下床、入厕、个人卫生等自理能力恢复正常。

                            【护理措施】

                            指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时,要立即卧床休息,及时遵医处理并协助其生活护理。

                            将病人所需日常物品置于病人容易取放的位置。

                            保持地面干燥,移开不必要的障碍物。

                            病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。

                            根据病情,与病人共同制定适宜的活动计划,并逐渐增加活动量,延长活动时间。

                            【重点评价】

                            病人活动后的情况(如有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等)。

                            日常生活,如下床、人厕、个人卫生等自理能力是否恢复。

                              

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                                  有体液不足的危险

                                  【相关因素】

                                  出血

                                  厌食或禁食。

                                  液体入量不足。

                                  【主要表现】

                                  病人主诉口渴,易发生脱水征。

                                  【护理目标】

                                  保证体液摄入充足,病人表现为体液平衡,无脱水征。

                                  【护理措施】

                                  迅速建立静脉通路,遵医嘱静脉补液。

                                  根据年龄、脱水程度及心肺功能情况,调节输液速度,开始扩容阶段应稍快,以恢复有效循环血量。

                                  遵医嘱补充电解质,并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。

                                  准确记录24h出入液量。

                                  观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。

                                  【重点评价】

                                  皮肤、粘膜的温度、湿度和弹性。

                                  24h出入液量。

                                  血压、脉搏及电解质是否正常。

                                    

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                                        恐惧

                                        【相关因素】

                                        疼痛。

                                        疲乏、晕厥。

                                        出血。

                                        胃镜检查。

                                        【主要表现】

                                        病人主诉害怕再度出血,对疾病的预后担扰;不能积极配合治疗和护理。

                                        情绪紧张、不安,夜间难以入睡或易醒。

                                        害怕甚至拒绝胃镜检查。

                                        【护理目标】

                                        病人主诉恐惧感减轻或消失,表现为能配合各种检查、治疗和护理。

                                        【护理措施】

                                        热情接待并安慰病人,将病人安置于环境安静、温暖的病房内,有利于休息。

                                        让病人了解疾病的原因、症状、并发症、治疗效果及预后。

                                        及时清理床旁血迹,倾倒呕吐物或引流物,避免不良刺激。

                                        必要时留亲属陪伴。

                                        行胃镜检查前,做好病人的思想工作,向病人说明其检查目的,鼓励病人树立信心,勿紧张,配合医生顺利完成检查。

                                        病人过分焦虑、紧张、烦躁不安或失眠者,可给予镇静剂,如安定、非那根等。

                                        剧烈上腹痛者遵医嘱给予解痉剂,如阿托品、654-2等。

                                        指导病人放松技巧,如全身肌肉放松、听音乐、看书报等。

                                        介绍同种类型的病人与之交谈,增加战胜疾病的信心。

                                        【重点评价】

                                        病人的情绪是否稳定。

                                        睡眠型态。

                                        能否配合各种检查、治疗和护理。

                                          

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