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09 号题】版本一
病历分析，咳嗽咳痰 20 余年，胸闷气促 3 年，再发 3 天。
第二站：
操作 甲状腺检查，心脏叩诊，肠鸣音听诊
阑尾区消毒
第三站 CT 肝癌 正常心电图 窦性心律不齐 湿罗音
甲状腺检查
触诊：甲状腺较小（如 I 度肿大）时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧，
嘱患者进行吞咽动作，对甲状腺进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状
软骨两侧，嘱患者做吞咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状腺较大（如Ⅱ度及以上肿大）
时，检查者可站在患者前面，用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧
胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患
者做吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。
甲状腺不能看到，但能触及为 I 度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅱ度肿大；
甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅲ度肿大。常见病因有 Graves 病、单纯性甲状腺肿、
桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。
心脏叩诊
如被检者为坐位时，检查者的板指与心缘平行。从心尖搏动最强点所在肋间的外侧 2cm 处开
始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线开始。心尖搏动不能触及时一般从第 5 肋间开始。右侧从
肝上界上一肋间开始，均向上叩至第 2 肋间。板指每次移动的距离不超过 0.5cm，当叩诊音
由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适中、均匀。如被检者为
卧位时则检查者的板指与心缘垂直进行叩诊。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的
投影距离，精确到 0.5cm，并记录。同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。
肠鸣音听诊
肠鸣音 一般在脐周进行听诊，正常为每分钟 4～5 次。
（1）活跃：每分钟 10 次以上，音调不特别高亢，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道大出
血；
（2）亢进：次数多，肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻；
（3）减弱：明显减少，数分钟一次，声音较弱，见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾；
（4）消失：持续 3～5 分钟未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
阑尾区消毒
腹部手术消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上 1／3，两侧至腋中线。先将消毒液倒
人肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2％～3％碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区开
始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完
毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或 0．1％
苯扎溴铵)消毒会阴部。
【9 号题】云南
第一站，病史采集;女。15 岁，腰部疼痛低热盗汗
病例分析：68 岁老人，头晕头昏 10 年，胸闷心悸一年
【病史采集】
（一）现病史
首先要了解病人的性别、年龄及职业，女性应考虑有无盆腔疾病，男性则应注意到前列腺疾
病，老年及绝经后妇女多有骨质疏松，中青年则多见于劳损，腰椎间盘突出症。职业及工作
环境与腰背部有密切关系。
1．起病时间 外伤感染病人可以准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤，仅能说出大概
时间。
2．起病缓急 疼痛出现的缓急因不同疾病而异，腰背部外伤，脏器急性病变，如肾结石，
胆道胰腺疾病起病急骤；腰椎结核，腰肌劳损等起病缓慢。
3．疼痛部位 脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位；此外脏器放射所致腰背痛
具有一定特点，如颈胸背部疼痛应考虑是否因胸膜肺部病变所致；中腰背部疼痛应考虑胃肠，
胰腺及泌尿系统疾病；腰骶疼痛则应注意前列腺、子宫、附件等病变。
4．疼痛的性质 骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤为胀
痛，肾结石则感腰部绞痛。
5．疼痛的程 度急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧烈；腰
肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。
6．疼痛的诱因及缓解因素 腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；风湿性腰
背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血而下腰部
疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大、小便时加重。
7．疼痛的演变过程慢性腰肌劳损，腰肌纤维织炎，是反复发作，不留畸形的良性发病过程；
椎间盘突出症、脊椎结核和肿瘤引起的疼痛则进行性加重。
8．伴随症状 除腰背痛外，是否有相应脏器病变的症状。
9．诊疗经过 包括患病以来是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？治疗和用药情况，
结果如何？
10．患病以来一般情况问诊 包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史
五项，以了解全身一般情况。
（二）相关既往及其他病史的问诊
1．既往史 有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史及其他慢性病史，有无药物和食物过敏史，
有无外伤手术史。
2．职业特点 重体力劳动工人，因搬运负重，弯腰工作及潮湿环境工作，易产生腰背部疼
痛；从事某些体育项目者，如排球，体操，举重，柔道，摔跤运动员易造成腰背损伤而引起
腰背痛。
【9号题】版本3
第一站病历分析，咳嗽咳痰20余年，胸闷气促3年，再发3天。
诊断:COPD/慢性支气管炎
鉴别诊断：支扩 支气管哮喘
进一步：肺功能、肺部影像学检查、血气分析、痰培养
治疗：1.控制性氧疗2.抗生素治疗3.支气管舒张剂4.短期使用糖皮质激素
第二站操作 甲状腺检查，心脏叩诊，肠鸣音听诊 阑尾区消毒
第三站CT肝癌 正常心电图 窦性心律不齐 湿罗音
诊断:COPD/慢性支气管炎
鉴别诊断：支扩 支气管哮喘
进一步：肺功能、肺部影像学检查、血气分析、痰培养
治疗：1.控制性氧疗2.抗生素治疗3.支气管舒张剂4.短期使用糖皮质激素
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