陈向阳

破除以药补医，需要精确的后台操作、强大的系统支持

“以药补医”多年来备受诟病，因而被看做是医改的一个关键点。针对这一顽疾，浙江全省所有公立医院从今年4月起全面实行药品零差率销售，希望从制度上根治以药养医。

上世纪50年代，由于国家财力不足，对公立医院实施了“以药补医”政策。在当时，这对保障公立医院的运行和发展，起到了积极作用。但市场化改革后，公立医院要负担自身发展和医务人员工资的一大部分，这一阶段性措施慢慢变成长期依赖。而因为监管漏洞和投入不足，随之而来的商业贿赂、药品回扣，造成了一些医生开大处方、做大检查，不仅增加了公众看病的费用，更扭曲了医务人员的职业行为，导致医患信任的流失。从这个角度看，取消以药补医非常必要。

但要解决看病贵、看病难，恐怕不能仅仅凭这“一招鲜”。取消“以药补医”的政策能否取得预想效果，关键在于回答好“拿什么补医”的问题。

毋庸置疑，医护人员的培养成本高、工作强度大，相应地，薪酬水平也不应该低位徘徊。实施药品零差率销售之后，无论对医生还是对医院，都相当于切割掉了一大块利益。正如有段子所说，“医生让病人吃药，是为了自己吃饭”。取消以药补医可以让医生“有尊严地工作”，但随之而来的问题就是如何让医生“有尊严地生活”。更何况，还得考虑让医院“有尊严地发展”。

浙江的做法，是通过“医疗服务收费”来进行补偿，但这个费怎么收、收多少，同样是一个问题。完善好医疗服务收费的分级诊疗、分类定价、优质优价，才能用医疗服务价格体现医务人员劳务价值，引导医院提供更多更好的医疗服务，最终从以药补医转向“以医养医”。如果不能解决医方潜在的创收冲动，即便是医疗服务费，也可能再次抬高看病价格，让改革的成果大打折扣。

所以，取消以药补医就像移走“浮出水面的冰山”，更多艰难的攻坚举措，还需要精确的后台操作、强大的系统支持。比如，要确保政府对公立医院基本建设、设备购置、医生收入等的投入责任，让医院能名正言顺地发展。再如，医保也需要配套改革，探索从以按项目付费为主体的医疗费用后付制，转向实行按单元、按病种、按人头支付等医疗费用预付制。同时，药品价格管理体系也有待改变，如果或是平价药“失踪”，或是药品“降价死”，看病贵的状况同样无法缓解。

以药补医的突破，绝不是头痛医头脚痛医脚，更不是拆东墙补西墙。医改之所以是世界级难题，正是因为牵扯到太多复杂的利益问题。市场化与公益性的纠结，优质医疗资源需求与供给的缺口，医患之间的老矛盾，甚至是医疗过细的专业分工、病人过高的健康意识，都让医改举步维艰。因此，更需要在一步步推进的同时，增强改革的协同性，把摸石过河与顶层设计结合起来考虑。

要注重各领域改革关联性和各项改革举措耦合性。在医疗领域上，这也是重要的改革方法论。以药品零差率销售告别以药补医是关键一步，期待这牵一发而动全身的举措，更能带动与之配套的一系列改革，达到一子落而满盘活的效果，助推医疗改革的深度破冰。