内

科

血    压

毫米

汞柱

心  率

（次/分）

医生意见

（签字）

发 育 及

营养状况

神 经 及

精    神

呼    吸

系    统

心 脏 及

血    管

腹    部

器    官

肝

脾

肾

其    它

化  验  检  查

（要附化验单据）

血

肝功

尿

胸 部 透 视

检       查

医师签字

其 他 检 查

口吃

外貌异常

体 检 结 论

负责医师签字             （盖章）

体检医院意见

体检医院      年  月  日（盖章）

复 审 意 见

复审单位签字            （盖章）

备       注