姓名

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过去病史：

1.你是否患过下列疾病：患过 ∨   没有患过×

1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □    1.2精神神经疾病 □

1.3心脏血管疾病 □                1.4消化系统疾病 □

1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □       1.6贫血及血液系统疾病 □

1.7糖尿病及内分泌疾病 □          1.8恶性肿瘤 □

1.9其他慢性病 □

2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况

3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？

我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。

签  名

年   月   日