二、外科

身高：                     公分         体重：                              公斤

浅表淋巴

脊柱

四肢

关节

平趾足

皮肤

颈部

外生殖器

其他

                                                                                    医师签名：

三、五官科：

1、眼：

裸眼视力：右                            左                 

矫正视力：右                 矫正度数   左                矫正度数

色觉检查：彩色图案及编码        单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄

2、耳：

听 力：    右                米       左                米

耳 疾

3、鼻：

嗅 觉：

鼻及鼻窦疾病

4、其他

外貌异常                                                      口吃