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职务

本人

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（从高中填起，包括学校名称及所学专业名称、工作单位名称及所从事的工作岗位，以及起始时间）

担任学生

干部情况

奖惩情况

主要家庭成员情况

称谓

姓名

年龄

政治面貌

工作单位

本人声明：上述填写内容真实完整。如有不实，本人愿承担一切法律责任。

                  申请人（签名）：                            年   月   日

报考单位审核意见

          年    月   日

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