营养状况

神经系统

呼吸系统

腹部器官

肝         脾                 肾

其  它

外

科

皮   肤

面 部

关节

医师意见：

签名：

脊   柱

四 肢

颈   部

其 它

耳鼻喉

听   力

左耳                  米

右耳                    米

医师意见：

签名：

嗅   觉

耳鼻咽喉

口腔科

唇    腭

是否

口吃

医师意见：

签名：

牙    齿

（齿缺失           ）

其    它

胸部透视

医师签名：

化   验

肝功：                        

医师意见签名：

心电图

医师意见签名：

体检结论：                                             主检医师签名：

                                                     年    月   日（医院盖章）