五

官

科

裸  眼

视  力

右

矫  正

视  力

右

矫  正

度  数

右

签名

左

左

左

辩 色 力

签名

听  力

左 耳           米

右 耳           米

医师意见:

签名

鼻

嗅 觉

鼻及鼻窦

面  部

咽  喉

口  腔

唇  腭

牙齿

医师意见:

签名

是  否

口  吃

发 音 是

否 嘶 哑

外

科

身  高

         公分

体  重

公斤

医师意见:

签名

淋  巴

脊  柱

四  肢

关  节

皮  肤

颈  部

其  它

内

科

营养状况

医师意见:

签名

血  压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其它

化验检查

淋球菌

滴  虫

签名

梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）

胸 部 透 视

签名

粘   贴   报   告   单

体

检

结

论

                                      负责医师签名:

体

检

意

见

体检医院公章

年     月     日