序号

一级指标

自评分

（分）

学院或教学部审核

（分）

学科建设办审核

（分）

1

专家级别

2

承担科研项目

3

发表学术论文

4

学术专著

5

科研成果获奖

6

成果转化与应用

7

教改项目

8

创新基地或项目

9

教学质量项目

10

教学成果获奖

11

教材建设

12

科研平台建设

13

学科专业建设

14

团队建设

15

学术影响力建设

16

或表彰奖励或荣誉称号

17

主办学术会议情况

18

做学术报告

19

人才培养

合计

审核人签字

自评人（签字）：

年   月   日

审核人（签字）：

（盖章）

年   月    日

审核人（签字）：

（盖章）

年   月   日

以本学科现有资源（师资力量、科研情况、工作条件）为基础，着重谈下一步的工作重点、工作思路、具体措施）

（续上页）

申请人承诺

申请人承诺符合《贵州理工学院学科群召集人、学科带头人、学术带头人、中青年学术骨干遴选与考核管理办法》中规定的遴选条件，在聘期内将按照岗位职责，做好学科、专业、课程、科研、基地、人才培养等一体化建设工作，完成考核目标中的各项任务，绝不发生违背学术道德的行为。

申请人（签名）：              

      年    月    日

学院（教学部）教授委员会意见：

主任委员：           (盖章)             年    月    日

学院（教学部）初审意见：

负责人：           (盖章)             年    月    日 

项目评审专家组审核意见：

组长：           (签章)             年    月    日 

学校学科建设领导小组审定意见：

组长：           (盖章)             年    月    日

学校审批意见：

校长：           (盖章)             年    月    日