◆您目前是否因健康问题或疾病而正在接受治疗? 请具体列举:

◆您是否有任何创伤、不规律或者特殊的医疗情况，能够增强或妨碍你表演特定病人角色的能力，请具体说明：

◆您是否有纹身或者穿环?     

◆您过去到医院就诊经历包括：□ 门诊   □ 住院   □手术

◆就诊的医院包括哪些：

□ 社区（县级）卫生服务中心    □ 区级医院     □ 省市级医院 

◆您是否允许受训者对您进行无创伤的体格检查？    □是      □否

◆您哪些时间段可用于接受训练或测试?

◆本校学生里是否有您的亲属?                                               

或 本校学生里是否有您的密友?                                              

我申明在本招聘申请表上填写的所有信息都是真实的，并且是按我的知识所能够填写最完整的。我理解校方会核查我所填写的信息。

签名                                            

日期                                            

请将本表格发送到以下地址,并注明“应聘标准化病人”：

地址：台州学院医学院实验教学管理中心（椒江市府大道1139号台州学院医学院A-209）

联系方式：13566873183 黄老师 88665197缪老师

e-mail：hhhyr@163.com