项  目

姓  名

性别

民族

户口性质

出生年月日

身份证号码

婚姻状况

家庭详细住址

报考人信  息

配  偶

信  息

子女信息（含死亡子女）

姓  名

性别

出 生

年月日

身份证号码

死亡时间

是否亲生　

收养证

号  码

避孕节(绝）育措施信息

手术种类

手术证号

手术时间

手术地点

计生类型

乡（镇、街道）计生办初审意见

                                                    单位：（公章）

户籍所在乡（镇、街道）计生办负责人（签名）：             年  月  日

乡（镇、街道）主要领导审核意见

单位：（公章）

户籍所在乡（镇、街道）主要领导（签名）：                 年  月  日                                                         

县人口和计划生育局审批意见

                                                    单位：（公章）

户籍所在县人口和计划生育局局长（签名）：               年  月  日