报名序号（工作人员填）：

姓   名

身份证号

贴

一

寸

近

照

性    别

出生年月

政治面貌

民    族

婚姻状况

籍    贯

全日制学历

 学   位

毕业院校及 专 业

在职学历学  位

毕业院校及 专 业

现工作单位及  职  务

现单位

性质

考核结果

2011年度

2012年度

现专业技术职级

报考单位性质

□财政全额拨款    □自收自支

参加工作时间

选调意向单位

身体状况

是否服从

组织安排

单位电话

手机

奖惩

情况

工作

简历

现

单位意见

（盖章）

年   月   日

声明：以上填写信息全部属实。如有不实，本人愿承担取消选调资格的责任。

本人签名：

年  月   日

主管部门

意见

（盖章）

年    月    日

资格

审核

意见

年    月    日