姓 名

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请本人如实详细填写下列项目

（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）

病名

有

无

治愈时间

病名

有

无

治愈时间

高血压病

糖尿病

冠心病

甲亢

风心病

贫血

先心病

癫痫

心肌病

精神病

支气管扩张

神经官能症

支气管哮喘

吸毒史

肺气肿

急慢性肝炎

消化性溃疡

结核病

肝硬化

性传播疾病

胰腺疾病

恶性肿瘤

急慢性肾炎

手术史

肾功能不全

严重外伤史

结缔组织病

其他

备 注：

受检者签字：                                  体检日期：