姓  名

性别

出生年月

籍  贯

政治

面貌

学历

户口所在地派出所

民族

联系电话

家庭详细地址

家庭

主要

成员

及社

会关

系

姓名

关系

政治面貌

工作单位

职务

责任区民警审查意见

是否在维护祖国统一、民族团结、社会稳定中，认识含混、态度暧昧，被公安机关列为帮教对象的参与民族分裂活动和非法宗教活动的；

是/否

签字

是否受过刑事处罚、劳动教养、少年管教，或者近五年受过治安处罚的

是否有犯罪嫌疑尚未查清的

是否因严重违反纪律、规章制度被单位开除、辞退或依法解除劳动（聘用）合同的

是否受党纪、政纪处分，处分期未满的

是否参加过“^法**功”等邪教或者带有黑社会性质等其他非法组织的

是否有过吸毒史的

是否有配偶、直系亲属或三代以内的旁系亲属中有被判处死刑或者因危害国家安全罪被判刑，或者因其他犯罪正在服刑的

是否有配偶、直系亲属或三代以内的旁系亲属中有因参与民族分裂、非法宗教、暴力恐怖等犯罪活动被判刑或者劳动教养的

是否有配偶、直系亲属或三代以内的旁系亲属中有犯罪嫌疑正被政法机关侦查、控制的，或者是“^法**功”等邪教或其他非法组织成员的

是否有其他不符合人民警察录用条件的

社区（村队）审查意见

             签字

            单位盖章

                 年  月   日

户口所在

地派出所审查意见

签字

               单位盖章       

                 年  月   日

县（市）公安局审查意见

签字

               单位盖章       

                 年  月   日