□是

□否

□除此以为：  

       .

有无受到经济、纪律等处分、处罚的情况

    本人所填写的内容完全属实，如因提供虚假情况或资料所引起的一切责任及后果，均由本人承担。
                                                 填写人签名：

                                                 日      期：