性别

出生时间

生育服务登记（办证）情况

备注

办理时间

登记（办证）号

违反
计生
处理
情况

缴交社会
抚 养 费

金 额

缴交时间

上述填写内容完全真实，如有虚假，本人愿意承担相应的法律责任。

申请人（承诺人）签名：                      年    月    日

申请人单位意见：

经办人：

       年  月  日（公章）

乡镇（街道）卫计办意见：

经办人：

       年  月  日（公章）

县级以上卫计部门意见：

经办人：

       年  月  日（公章）