有无记过或处分记录                  有（）                      无（）

有无参加“^法**功”等邪教组织的情形  有（）                      无（）

有无吸毒记录                        有（）                      无（）

有无重大传染性疾病记录              有（）                      无（）

有无精神疾病记录                    有（）                      无（）

其他补充情况：(若无，填写“无”)

承诺

本人承诺对以上信息的完整性、真实性和准确性负责。如有虚假，自愿取消聘用资格，并承担一切责任。

承诺人签名：               年月  日