家庭成员及主要社会 关系

姓 名

与本人关系

工作单位及职务

户籍所在地

有何特 长及突出业绩

奖 惩

情 况

本人承诺，以上所填信息属实，如有弄虚作假，后果自负。

                                  承诺人签名：

                                    日期：   年   月  日

审 核

意 见

初审（签名）：              复审（签名）：
                                   审核日期：    年   月   日

备 注