1、         同志，身份证号：             ，在        派出所辖区内尚未发现违法乱纪、参加任何邪教组织行为；

    2、政治等其他表现：             

                                 ；  

以上1、2项情况是否属实：      

                                 。

单位盖章：                       经办人签名：

                                                  年    月    日