姓名

年龄

性别

婚否

民族

   相片

籍贯

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既往病史(本人如实填写)

五

官

科

裸 眼

视 力

右

矫 正

视 力

右

矫 正

度 数

右

医师意见

左

左

左

辩色力

眼病

签名

听  力

左耳          米

右耳              米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外

科

身  高

公分

体  重

公斤

医师意见

签名

淋  巴

脊  柱

四  肢

关  节

皮  肤

颈  部

其他

内

科

营养状况

医师意见

签名

血  压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其    他

妇科检查

签名

胸部透视

签名

化验检查

签名

体检结论

负责医生签字：         

体检医院

意    见

体检医院公章

                                      年     月    日