姓  名

性  别

身份证号

照片

文化程度

就业失业证编号

失业/未转移就业登记时间

户  籍

            县（市、区）    街道(乡镇）       社区（村）                 

家庭住址

原工作单位

联系电话

就业意向和培训需求

拟申请认定就业困难人员类别

□大龄登记失业人员 □城镇零就业家庭成员  □农村零转移就业贫困家庭成员

□持《特困职工证》家庭成员 □抚养未成年子女单亲家庭的成员  □低保人员  □残疾人  □因征地失业人员   □登记失业的特困家庭高校毕业生   □连续失业一年的登记失业人员

家庭成员情况

与申请人关系

姓名

性别

文化

程度

身份证号

是否就业困难人员

享受政策情况

当前就业状况

申请理由

　                                                申请人签字：

　                                                年   月   日

街道(乡镇) 公共就业服务机构意见

审核人：               (盖  章)

                     年   月   日

县（市、区）公共就业服务机构认定意见

审核人：               (盖  章)

                     年   月   日