姓名

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身份证号码

工作单位及职务

健康状况

学历

民族

籍贯

是否在职

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诚信声明

本人承诺：

1.本表上所填写的内容真实、有效，本人具备与履行农业监管社会监督员职责相适应的健康状况等条件；

2.本人无犯罪记录及严重失信行为，接受农业农村部门的指导，秉持公心，依法开展农业监管社会监督工作。

本人签字：                      

                                        年     月     日

区农业农村局意见

签名（盖章）：                  

                                         年     月     日