天数

日期

体温是否达到或超过37.3℃

本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状

健康码（每日更新）

第1天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第2天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第3天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第4天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第5天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第6天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第7天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第8天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第9天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第10天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第11天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第12天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第13天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

第14天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

考试当天

是□   否□

是□   否□

红色□  橙色□  绿色□

2021年是否有国（境）外旅居史

（含港台地区）

是□   否□

若是，具体情况（填写不下，另附页）：

2021年是否有中高风险地区旅居史

*是否有中高风险地区旅居史应以最后一日离开某地时国家政务信息显示的该地风险等级为准

是□   否□

若是，具体情况（填写不下，另附页）：

是否为确诊病例、疑似病例、无症状感染者及其密切接触者、密接者的密接者、尚未解除集中隔离或居家医学观察

是□   否□

若是，具体情况（填写不下，另附页）：

考前14天至考试当天

所在省市

日期（**月**日至**月**日）

本人所在省市

跨省市行程

日期

出发地

目的地

中转地

交通工具(车次、航班、自驾)

本人承诺

本人承诺：我已知晓疫情期间考试须知，以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。