填表日期：    年   月    日

姓名

性别

民族

个
人
相
片

出生年月

政治面貌

婚姻状况

学历

毕业院校

专业

毕业时间

身份证号

联系电话

就业失业登记证号

户口所在地

家

庭

主

要

成

员

姓名

与本人

关系

工作单位

联系电话

就业困难人员范围（勾选）

（1）城镇零就业家庭成员，即城镇居民家庭成员中在法定劳动年龄内，有劳动能力、有就业愿望的人员均处于失业或离岗状况的家庭成员。

（6）自谋职业的军队退役人员

（2）市城市低保边缘户救助卡的家庭成员。

（7）县以上劳动模范

（3）处于失业状态的残疾人

（8）军人配偶

（4）单亲抚养未成年人，即离异或丧偶抚养未成年子女的人员

（9）享受定期定量抚恤和生活补助的优抚对象

（5）登记失业人员中距法定退休年龄5年以内的人员

（10）烈属，即烈士父母、配偶及子女

本人愿意为以上填写资料的真实性负责，如有虚假，愿意承担由此带来的一切责任。

本人签字：