日 期

A、本人、家人及共同居住人员是否存在发热、干咳、咽痛、流涕、腹泻、乏力、嗅（味）觉减退、肌肉酸痛等病状

B、是否有国内疫情中、高风险地区或国（境）外旅居史

C、是否密切接触人员

2月3日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月4日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月5日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月6日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月7日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月8日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月9日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月10日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月11日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月12日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月13日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月14日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月15日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

2月16日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

从外地到考试城市的日期、出发地、途径地、交通方式（车次）、居住宾馆，请在右侧栏详细描述。（无此类情况请填“无”）

考生承诺

本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整，如隐瞒、漏报情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。