考生姓名

身份证号

本人考前常住住址（请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）

来清城区所乘交通工具及车次（航班号）

（自驾请写车牌号码）

1.本人过去14日内，是否出现发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等症状。

是否

2.近14天内是否到过境外、境内中高风险地区，或有病例报告的社区？

是否

3.近14日内，是否接触过来自境外、境内中高风险地区的人员？

是否

4.近14日内，是否接触过确认病例或无症状感染者（核酸检测阳性者）？

是否

5.近14日内您的家庭、办公室、学校或托幼机构班级、车间等集体单位是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的聚集性病例？

是否

6. 您14天内从哪个地区来我市？

境内 境内： 一直在本市：        区

非本市：          省          市            区

境外： 澳门      香港       台湾

      其他（填写国家或地区）                               。    

疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准。

本人承诺：我将如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受有关法律法规的处罚。