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| 附件2 |
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贵阳市观山湖区第十一小学校聘财务人员
应聘人员个人健康情况申报表 |
| 姓 名 |
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身份证号码 |
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| 现居住地 |
省（直辖市、自治区） 区（市、县） 街道（乡、镇） 街（巷） 号 |
| 工作单位 |
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| 手机号码 |
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电子邮箱 |
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| 申报首日前7天内本人有无：①发热、咳嗽、乏力等症状②境外旅居史③本人或家庭成员接触新冠肺炎确诊病例、核酸检测阳性患者及其密切接触者 |
①有 □ 无 □ ②有 □ 无 □ ③有 □ 无 □ |
有此情况请简单描述 |
| 是否完成新冠疫苗接种 |
① 已全程接种 □ ② 已完成 针剂的第 针 ③ 未进行接种 □ |
| 以下信息包括考生本人及共同居住人 |
| 有无有发热、咳嗽、乏力等症状 |
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有此情况请简单描述 |
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| 有无与发热患者、新冠肺炎确诊病例、核酸检测阳性患者及其密切接触者密切接触 |
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有此情况请简单描述 |
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| 有无境外旅居情况 |
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有此情况请简单描述 |
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| 有无与14天内境外回国人员密切接触 |
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有此情况请简单描述 |
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| 有无其他需要申报的情况 |
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有此情况请简单描述 |
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| 本人承诺：出入公共场所和乘坐公共交通通勤时戴口罩，防疫期间不聚会、不聚餐、不聚集。以上所填内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。 |
| 填报时间： 2022 年 月 日 |
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填表人（签名）： |
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范文素材
