姓  名

性  别

民  族

照片

出  生

年  月

籍  贯

政治面貌

选聘时间

续聘时间

最高学历

任现职村

（社区）

任现职时间及

职务

个人联系方式（手机）

村（社区）党组织书记联系方式

身份证

号  码

主

要

住

村

工

作

实

绩

   考核等次

聘  期

第一年度

第二年度

第三年度

聘期考核

第一个聘期

第二个聘期

人奖惩情况

（应有客观依据和成果描述）

村（社区）党组织意见

年    月    日（盖章）

乡镇（街道）党（工）委审核意见

                                             年    月    日（盖章）

县（市、区）委组织部

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年    月    日（盖章）