姓名

性别

民族

照      片

出生年月

籍贯

政治面貌

学历

学位

婚姻状况

现有专业技术资格

身份证号

联系电话

电子邮箱

户籍所在地

家庭详细地址

档案保管单位

医师资格证书编码

发证时间

执业类别及范围

□临床类别全科医学专业    □中医类别全科医学专业  □临床类别内科专业  □中医类别中医专业  □其他，请注明：--_______________

是否注册执业

□是

□否

医师执业证书编码

发证时间

执业地点

执业范围

是否参加过省级卫生行政部门（含中医药管理部门）组织的全科医生规范化培养、转岗培训或者岗位培训

□  是

□  否

考核是否合格

□是    □否

工作经历

起始年月

终止年月

工作单位

职称

从事专业

报 考

单 位

岗 位

代 码

报 考

专 业

本报名表所填写的信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚假，所产生的一切后果由本人承担。

                      报名人（签名）：

                                                    年　　月　　日

资格审查

意　　见

审查人（签名）：

                                         年　　月　　日

姓   名

性  别

出    生

年 月 日

照片

籍   贯

民  族

政治面貌

学&nb