户口所在地

县（市、区）        镇街（园区）         社区（村）

原工作单位

联系电话

申请就业援助对象类别：

□1、大龄失业人员（女性年满40周岁、男性年满50周岁）

□2、城镇零就业家庭成员

□3、农村零转移就业贫困家庭成员

□4、抚养未成年子女的单亲家庭成员

□5、享受最低生活保障人员

□6、持有《中华人民共和国残疾人证》人员

□7、连续失业1年以上人员

□8、因失去土地等原因难以实现就业的人员

□9、特困家庭毕业生

□10、刑释解教人员

社区（村）

初审意见

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   经办人：                                  年    月    日

镇街（园区）人力资源社会保障机构审核意见

单位盖章

   经办人：             负责人：             年    月    日

市人力资源社会保障机构审核

意见

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   经办人：             负责人：             年    月    日