吸毒史

肺气肿

急慢性肝炎

消化性溃疡

结核病

肝硬化

性传播疾病

胰腺疾病

恶性肿瘤

急慢性肾炎

手术史

肾功能不全

严重外伤史

结缔组织病

其他

备 注

受检者承诺：

本表所填信息真实有效，如有虚假，所产生的一切后果由本人承担。

受检者签字：

年  月  日

受检者签字：                                           体检日期：  年    月    日