姓名

性别

出生年月

照片

籍贯

民族

政治面貌

学院班级

专业

培养方式

入学

时间

毕业

时间

学历

本科（研究生）

身份证号

思想品行鉴定

在校期间有无作弊行为

在校期间有无违法违纪行为

是否参与过非法组织或活动

是否有刑事犯罪记录

所在学院意见

                     主管领导签字：

                   联系方式：

                                     （学院盖章）

                                   年    月    日

所在学校意见

                               （盖章）

                                年    月    日