婚姻状况

家庭详细

住址

报考人信息

配偶信息

子女信息（含死亡子女）

姓  名

性别

出生年

月日

身份证

号码

死亡时间

是否亲生

收养证

号  码

避孕节(绝）育措施信息

手术种类

手术证号

手术时间

手术地点

计生类型

乡（镇、街道）计生办初审意见

单位：（公章）

户籍所在乡（镇、街道）计生办负责人（签名）：             年  月  日

乡（镇、街道）主要领导审核意见

单位：（公章）

户籍所在乡（镇、街道）主要领导（签名）：                 年  月  日

县卫生和计划生育局审批意见

单位：（公章）

户籍所在县卫生和计划生育局局长（签名）：               年  月  日