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户籍所在地详细地址(户口簿首页登记地址)

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（本人在本市长期居住地地址）

联系方式

通信地址/邮编

电  话

电子邮箱

学习简历

 (从初中开始填起，写清何年何月至何年何月在何学校学习/学习专业/学习层次)

工作简历

（注明何年何月至何年何月在何单位任何职务；涉及地区的须注明省市县乡名称)

各等级职称及取得时间

本人承诺签字

本报名表中所填各项信息属实，如有不实愿承担一切责任。

签  字（请用正楷字体手签）：                                  年       月     日