家庭成员及主要社会 关系

姓 名

与本人关系

工作单位及职务

户籍所在地

有何特 长及突出业绩

奖 惩

情 况

本人承诺，以上所填信息属实，如有弄虚作假，后果自负。

                                 承诺人签名：

                                 日期：       年     月    日

资格审查意见

初审（签名）：                       复审（签名）：

                                                 年    月    日

备 注