奖惩情况

时  间

内容

个人/集体

颁发单位

具体原因

家庭情况及社会关系（直系亲属必填）

姓   名

与本人关系

出生年月

工作单位

职务/岗位

诚信承诺

声明：1. 本人承诺保证所填写资料真实，并自愿承担因隐瞒事实而带来的包括解聘等一切后果。

      2. 本人身份证、毕业证、职称证书等有效证件和职业技能等级证书、获奖证书等均为原件扫描（复印）件。　                                      

                             本人签名：

日    期：