专业

职称等级

授予单位

评定时间

奖惩情况

时  间

内容

个人/集体

颁发单位

具体原因

家庭情况及社会关系（直系亲属必填）

姓   名

与本人关系

出生年月

工作单位

职务/岗位

诚信承诺

     本人承诺保证所填写资料真实，保证所交毕业证书等证件真实，并自愿承担因隐瞒事实而带来的包括解聘等一切后果。                         

                             本人签名：

                  日    期：