姓 名

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籍 贯

政治         面貌

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毕业

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所学

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特招毕业生报考代码

乡镇卫生院

家庭详      细住址

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身份

证号

现职称及

执业资格

本               人              简                   历

家庭         成员         及主         要社         会关         系

姓名

 与本人关系

 工作单位及联系电话

报名人     声  明

    本报名表所填内容正确无误，所提交的证件和照片真实有效。如有虚假，由此产生的一切后果由本人承担。

                报名人签名：                    

资格审     查意见

              审查人签名：           

注：此表一式3份