姓名

出生年月

性别

部职别

职务等级

职务时间

部队驻地

入伍时间

家属姓名及

身份证号

应聘单位

立功情况

一等功及以上

(次)

何年何月经何部门批准

二等功

   (次)

三等功

   (次)

优先安置

对象

驻边远艰苦地区服役满5年或现在作战部队服役

是是/否

服役地区及时间

战时荣立二等功以上

 (次)

何年何月经何部门批准

本人承诺：以上填写内容及所提供的证书、证明材料真实有效，如有弄虚作假，家属视为主动放弃在宁就业安置资格。

本人签名：

年    月     日

备注

须提供的资料:军官证（原件、复印件）、现职命令复印件、部队驻地证明、随军批复复印件、立功通令复印件、边远艰苦地区或作战部队服役证明、结婚证（原件、复印件）。

以上复印件、证明一式两份，并均须本人所在师以上单位政治部门或保密部门加盖红章。