户籍所在地

公

安派出所

意

见

盖                                             

（                                                  （盖章）

年                                         年     月     日

经办人:          联系电话：                                                                                                                                    

政

审

单

位

意

见

盖

       政审人签名:                           （政审单位盖章）                                                                                             

                                              年      月     日