姓  名

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出  生

年  月

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民  族

籍  贯

出生地

参加工

作时间

入  党

时  间

健  康

状  况

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工作或学习

单位及职务

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高 中 以 上 学 习 经 历

起止年月

毕 业 院 校 系 及 所 学 专 业

学习形式

学 制

学  历

学  位

主  要  工  作  经  历

起止年月

工 作 单 位 及 职 务

何时何地受何种奖励或处分

参与研究的主要课题、科研成果、著作译著、发表的文章

家庭主要成员及社会关系

称谓

姓名

年龄

政治面貌

工作单位及职务

本人承诺

本报名表所填写的信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚假，所产生的一切后果由本人承担。

                                   报名人（签名）：

                                                          年   月   日

资格审查意见

                                                         年   月   日