残疾失业人员□

缴纳社会保险标准

小额担保贷款□

连续失业一年以上的失业人员□

创业补贴□

因失去土地等原因难以实现就业的失业人员□

家庭成员及经济情况

姓名

称谓

工作单位或学校

就业创业证编号

经济收入

家庭人均收入

备注

再就业培训情况

起止时间

在何单位接受职业指导

在何单位接受何种技能培训

有何结业证书

再就业情况

再就业时间

在何单位何岗位就业

再就业性质

备注

本   人    申    请

1、本人迫切要求就业愿无条件服从安置就业；

2、本人因         暂无能力就业；

3、本人因          不需要就业；

本人同意，选择第   条

申请人：

           年    月     日

社区

意见

（盖章）

            年   月   日

街道（乡镇）人力资源社会保障所意见

（盖章） 

                 年   月  日

 县（市区）以上劳动就业办公室意见

（盖章）

                  年   月  日