项  目

姓 名

性 别

民族

户口性质

出生年月  日

身份证号  码

婚姻

状况

家庭详细 住址

报考人信  息

配  偶

信  息

子女信息（含死亡子女）

姓 名

性 别

出  生

年月日

身份证号  码

死 亡

时 间

是 否

亲 生　

收养证

号  码

避孕节(绝）育措施信息

手术

种类

手术证号

手术时间

手术

地点

计生类型

乡镇(街道）计生办初审意见

                  审核是否违反计划生育超生对象                                            

                                                单位：（公章）

户籍所在乡镇（街道）计生办负责人（签名）：          年  月  日

县卫生和计划生育局审批意见

                                                 单位：（公章）

   户籍所在县卫生和计划生育局负责人（签名）：    年  月  日