户口所在地详细地址

配偶

情况

姓  名

出生年月

户口性质

身份证号码

工作单位

户口所在地详细地址

生育情况

孩次

姓名

性别

出生年月

何时采取何种计划生育措施

征收社会抚养费情况

是否违反

计划生育政策

何时处理完毕

单位意见：

（（盖章）

年   月   日

主管部门意见：

（（盖章）

年   月   日

配偶单位意见：

（盖章）

年   月   日

女方户籍所在地计生办意见：

（盖章）

年    月    日

市卫生计生局意见：

（盖章）

年    月    日