收养孩子情况

受党纪、政纪处分时间、处分种类

落实节育措施、妇检情况

收养

时间

是否依法办理收养手续

节育

措施

末次妇检

时   间

手术时

间、地点

妇检

结果

缴  交

超  生

费情况

金 额

缴交时间

发票号码

金额

缴交时间

发票号码

1

4

2

5

3

6

所在单位或户籍所在地村(社区) 委会审核意  见

            （盖章）

经办人:           20     年    月    日

配偶所在单位或户籍所在地村（社区）委会审核意    见

（盖章）

经办人:         20     年   月   日

女方户籍所在地乡镇计生服务站审核意见

（盖章）

经办人:           20     年    月    日

县人口计生局审

查意见

               （盖章）           经办人:       20     年    月    日