内      科

病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）

签名

发育情况

血 压

                                    mmHg

心脏及血管

呼吸系统

神经及精神

腹部器官

其  他

化验检查

肝功能

肾功能

血常规

签名

空腹血糖

HIV

梅毒血清特异性抗体

体检结论

主检医师签字：                                      年    月   日

体检医院意见

体检医院公章：                                     年    月   日

备  注

说明：1、体检前必须贴有本人免冠1寸彩色近照，姓名栏不填写；

      2、体检表中个人基本资料如实填写齐全；

      3、体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；

      4、本表须A4规格纸张正反两面打印一份（所有涉及本人基本情况电脑填写打印）。