时间

征收理由

应征金额

已征金额

户籍所在地的乡（镇）街道计生办意见

                                  经办人签名:

                                       (盖章)

                                                年    月    日

说明：1、此表格一式一份。2、再婚对象，再婚前有子女的，应在“子女情况”的“备注”栏上注明归哪方抚养。3、子女属抱养的，在“子女情况”的“备注”栏上注明并填写《收养证》编号。