姓    名

性别

民  族

贴

相

片

出生年月

籍贯

政治面貌

现户籍地

        省        市（县）

婚姻状况

身份证号码

联系电话

通讯地址

邮  编

毕业院校

毕业时间

所学专业

学历及学位

符合下列条件之一的，请在符合的一项前面打“√”：

1.具有执业医师资格，且执业范围注册为临床类别全科医学专业或中医类别全科医学专业的医务人员。

2.具有执业医师资格，经过省级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)认可的全科医生规范化培训、转岗培训、岗位培训并考核合格的医务人员。

　3.具有二级以上医院工作经历和执业医师资格，从事内科、儿科临床工作5年以上，能够胜任全科医生岗位的医务人员。

工作单位

单位性质

裸视视力

矫正视力

身  高

职  称

学习、工作经历

（何年何月至何年何月在何地、何单位工作或学习、任何职，从中学开始，按时间先后顺序填写）