姓 名

性 别

出生年月

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民 族

婚 姻状况

籍 贯

文化程度

联系电话

职 业

工作单位

（毕业院校）

报考职位

身份证号

请本人如实详细填写下列项目

（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）

病名

有

无

治愈时间

病名

有

无

治愈时间

高血压病

糖尿病

冠心病

甲亢

风心病

贫血

先心病

癫痫

心肌病

精神病

支气管扩张

神经官能症

支气管哮喘

吸毒史

肺气肿

急慢性肝炎

消化性溃疡

结核病

肝硬化

性传播疾病

胰腺疾病

恶性肿瘤

急慢性肾炎

手术史

肾功能不全

严重外伤史

结缔组织病

其他

备 注：

受检者签字：

                                体检日期：           年        月       日

身高

         厘米

体重

公斤        

血压

/ mmHg      

内

科

病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。

心脏

心界                      

杂音

心率          次/分   律

肺

腹部

肝

神经系统

脾

其他

建议

医师签字

外

科

病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。

甲状腺

乳腺

浅表

淋巴结

皮肤

脊柱

四肢关节

头颅

肛门

外生殖器

其他

建议

医师签字

眼

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右

医师签字

左

左

色觉

其他

建议

医师签字

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史:  初潮        周期        量（多、中、少）末次月经        绝经年龄      岁

结婚年龄：         孕     产           末产          年        月

难产：                                 手术史：

内

诊

外阴

       阴道                分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体：      位          大小            活动          质地（软、中、硬）

附件：正常              压痛（左右）    增厚（左右）  肿物

刮片：                                         初诊

建议：                                                      医师签字

耳

鼻

喉

科

听力

左耳

右耳

耳部

鼻部

咽部

喉部

其他

建议

医师签字

口

腔

科

唇腭舌

颞下颌关